欺诈骗保,药店、医药代表动了什么“歪心思”?

发布时间:2024-12-05 23:40:58 来源: sp20241205

  新闻1+1丨欺诈骗保,药店、医药代表动了什么“歪心思”?

  近日国家医保局大数据中心筛查数据时,发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店,参保人从药店购买药品金额特别巨大。国家医保局派出专项飞行检查组,前往黑龙江哈尔滨市展开调查。根据调查4家涉事药店,上万张手写假处方,总计金额已经过亿元。

  调查的最新信息有哪些?如何看待暴露出的问题?维护医保基金安全,还有那些难点、堵点问题需要破解?一起关注。

  针对国家医保专项飞行检查交办的问题线索,哈尔滨已在全市范围内同步开展药店领域欺诈骗保专项整治行动。涉及案件的查办情况,截至目前,已全部解除涉案的4家“双通道”药店医保服务协议并责令停业配合调查。公安部门全部刑事立案,共冻结涉案医保基金6223万元,采取刑事强制措施和治安处罚共计51人,其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。下一步,哈尔滨市将针对此次飞行检查所查出的问题,持续深挖彻查严打,开展全行业排查整治,强化全方位监管监测。

  飞行检查的过程是怎样的?检查是否已经全部结束?

  国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙:前期医保部门为查明该案做了大量工作,包括回访大量患者,走访14家三甲医院,组织近300名医师鉴定近5万张处方,开展数据分析和疑点筛查,对涉案药师、店长等开展问询,最终查实药店伪造大量特药处方、诱导协助参保人虚假购药等涉嫌欺诈骗保。目前,国家医保局已经协调公安部成立了专案组,指导黑龙江、哈尔滨市医保局解除4家药店医保服务协议,正在履行追回医保基金损失、进行行政罚款的程序,同时已将涉嫌犯罪的问题线索移交公安机关查处。

  针对这起案件,医保部门的调查已基本告一段落,下一步主要是配合公安机关,为案件的查深查透提供专业支撑。

  此外,国家医保局也指导当地医保部门举一反三,在哈尔滨市、黑龙江省进行全面排查,对类似问题严厉打击。

  同时在全国范围内,对药店伪造处方等欺诈骗保问题露头就打。

  这次飞行检查中遇到的困难都有哪些?是否具有普遍性?

  国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙:这次检查有一定难度的。我认为可归结为三个方面:

  1 真假掺杂

  4家药店伪造的处方,多数合乎患者病情。比如治疗非小细胞肺癌的甲磺酸奥希替尼片,涉及这个药的假处方,购药患者确实患这个病,单纯从该不该用药看,很难确定有问题。我们的检查人员走访了患者就诊医院,逐一核对后发现用药基本正确。后来经研判发现,药店是给真病人多开药,多开的部分就是诱导协助虚假开药。这种真假掺杂的模式给检查带来一定难度。

  2 涉案主体多、链条长

  伪造处方的参与者,不仅有药店店长、工作人员,也有医药代表,甚至还有少量医生参与,还涉及数量非常巨大的参保人员,要把伪造处方的事实都查清楚,不可避免需要大量走访,耗费比较大的人力、物力。

  3 遇到销毁证据等对抗行为

  在检查人员入驻检查后,被检药店有的拒不提供处方,有的采用技术手段远程删除视频监控,给检查工作带来一定难度。

  欺诈骗保,药店、医药代表动的是什么“歪心思”?

  国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙:这些药店涉及的主要是门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家谈判药,这些药品的临床价值比较高,单价高,医保支付比例也高。有的药店通过直接伪造处方来骗取医保基金,有的药店通过多开药品来提高业绩收入,还有“黄牛”组织患者多买,拉拢药店多开,背后的药贩子也进行非法的收受药品,都从中获取了巨额的非法利益。再比如有的医药代表通过造假的手段来提升药品的销量,来获取业绩的收入,个别医务人员通过多开药也能够获得一些灰色收入。

  日常监管中,为何没能发现问题?

  国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙:“五定”(定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店管理机制)管理规定是有的。但这些定点药店并没有严格执行,从检查情况看,为了规避这些管理规定,进行了全流程、全链条造假。购买空白处方纸、私刻医院公章、医生签章、伪造医生签名、虚构假病情假病人、盗用有资质的医院名称,可以说,为骗取医保基金无所不用其极。当地医保部门也都查过,但是不够深入,不够仔细,反映出斗争精神、斗争能力有欠缺,特别是对这种全链条造假的问题没有充分认识。(央视新闻客户端) 【编辑:张燕玲】